PATOLOGIE OCULARI

LA CATARATTA
MOSCHE VOLANTI E LAMPI DI LUCE
SECCHEZZA OCULARE
OCCHIO E DIABETE
CHERATOCONO

LA CATARATTA
La cataratta é un opacamento del cristallino, posto all’interno dell’occhio, il quale impedisce alla luce di raggiungere la retina, determinando una riduzione progressiva della vista.
Il cristallino è formato da un “nucleo” centrale circondato da diversi strati concentrici che formano la “corteccia”, il tutto rivestito da una “capsula”, che può essere paragonata ad un sottile cellophane.
Solitamente la cataratta è una conseguenza del naturale processo di invecchiamento dell’occhio, ma può svilupparsi anche in età giovanile in seguito a malattie sistemiche come il diabete, o l’uso prolungato di cortisonici locali o sistemici. In rari casi la cataratta può essere presente fin dalla nascita, cataratta congenita..
La diagnosi può essere fatta da un medico oculista mediante un esame completo dell’occhio (Visita Oculistica Completa). Questo consente di valutare le effettive condizioni dell’occhio ed escludere altre possibili cause di diminuzioni della vista, che non possono essere eliminate con l’intervento di cataratta.

I sintomi piú comuni della cataratta includono:

– Annebbiamento indolore della vista;
– Sensibilitá alla luce;
– Frequenti cambiamenti delle lenti da vista;
– Scarsa visione notturna;
– Ridotta percezione dei colori, che appaiono piú giallognoli.

La velocitá con cui progredisce la cataratta dipende da persona a persona, e puó addirittura
variare da occhio a occhio. Pertanto non é possibile prevedere esattamente la sua progressione.
Di solito comunque, la cataratta avanza gradualmente con gli anni.

L’intervento chirurgico é l’unico metodo disponibile allo specialista per la rimozione della
cataratta.
Non esistono medicinali, integratori alimentari, esercizi o strumenti ottici in grado di prevenire o curare la cataratta.

Quando é il momento di sottoporsi a intervento chirugico?
L’intervento chirurgico deve essere preso in considerazione quando la cataratta provoca
sufficiente perdita della vista da pregiudicare le attività quotidiane.

Non é vero che le cataratte devono essere complete o “mature” per essere operate.
L’intervento chirurgico può essere effettuato quando pregiudica il normale svolgere del proprio lavoro, guidare l’automobile senza correre pericoli, leggere e guardare la televisione senza fatica.
A seconda dei fastidi lamentati, il paziente e l’oculista dovrebbero decidere insieme qual é il
momento più appropriato per un intervento chirurgico.

Quali sono i risultati che ci si puó attendere dall’intervento chirurgico?
In Italia, ogni anno oltre 300.000 persone si sottopongono a intervento chirurgico di cataratta, e il 95% di esse non subisce alcuna complicazione. Già dal primo giorno post-operatorio si ottiene una visione discretamente buona.
É l’oftalmologo che effettua questo delicato intervento di microchirurgia, usando un microscopio e moderne tecnologie ad ultrasuoni.
Durante l’intervento, normalmente effettuato in anestesia locale e senza necessità di ricovero
ospedaliero, viene rimosso il cristallino annebbiato dall’occhio.
Le IOL che vengono utilizzate sono in materiale plastico o in silicone e possono essere inserite attraverso incisioni molto piccole (fino a 3 mm). Questi materiali rimangono tranquillamente nell’occhio per tutta la vita. La lente artificiale non risulta però più visibile dopo l’intervento, perché viene posizionata dietro l’iride e la microincisione viene sigillata con suture finissime o anche senza punti.
Il cristallino artificiale é solitamente in grado di mettere a fuoco oggetti ad una distanza definita.
Infatti si può decidere di lasciare una certa quota di miopia (in genere 3 diottrie), che verrà corretta con occhiali per la messa a fuoco a distanza, mentre da vicino leggerà senza occhiali.
Dopo l’intervento di cataratta é possibile dedicarsi fin da subito alle attivitá giomaliere, a parte
quelle piú faticose.
Sará necessario usare dei colliri indicati dall’oculista.
Sarà necessario rivedere il paziente, il giorno dopo, dopo 10 giorni e a distanza di 1 mese, per seguire il decorso post-operatorio.
Infatti la stabilitá definitiva della vista che corrisponde alla completa cicatrizzazione della ferita di solito avviene
in 1-2 mesi.

In certi casi si rende necessaria una leggera correzione per lontano, oltre agli occhiali per leggere.
Per quanto sia una credenza comune, i laser non sono usati per la rimozione della cataratta.

La chirurgia laser viene usata solo per aprire la capsula naturale che sostiene il cristallíno artificiale,
la quale generalmente puó opacarsi in un quinto dei pazienti dopo l’intervento chirurgico.

L’intervento alla cataratta é un intervento con un’alta percentuale di successo, infatti la vista migliora in oltre 90% dei casi, a meno che non esistano altri problemi nell’occhio (per esempio alla cornea, alla retina o al nervo ottico).
É importante capire che possono insorgere complicazioni durante e dopo l’intervento, alcune di esse sufficientemente gravi da ridurre la vista.
Come in qualsiasi altro intervento chirurgico, è impossibile garantire al 100% il successo dell’operazione.

Conclusione
La cataratta é una causa comune di diminuzione visiva, specialmente nelle persone anziane, ma é curabile.
L’oftalmologo é in grado di dire se la causa del problema visivo é la cataratta o se si tratta di altra patologia, e puó aiutare a decidere se l’intervento chirurgico é la soluzione piú appropriata.

MOSCHE VOLANTI E LAMPI DI LUCE
IL DISTACCO POSTERIORE DI VITREO

A volte capita di vedere filamenti scuri o piccole macchie che si muovono con i movimenti
degli occhi (“mosche volanti” o miodesopsie) e che si vedono meglio fissando uno sfondo a
tinta unita, come il cielo od un muro bianco. Per quanto possa sembrare che questi oggetti
siano fuori d all’occhio, in realtá essi si muovono al suo interno.

La causa é un’alterazione della consistenza della gelatina che è presente all’interno dell’occhio (corpo vitreo), che puó staccarsi dalla retina a cui aderisce (distacco posteriore di vitreo).
Quando ciò si verifica si osservano addensamenti del corpo vitreo o corpi mobili vitreali.
Nel 20% dei casi circa la retina si puó rompere.
Per questo motivo, soprattutto se i sintomi si presentano improvvisamente, é utile eseguire
una visita oculistica con urgenza.
Anche se si hanno corpi mobili da anni, peró essi aumentano, oppure se il problema si
manifesta anche nell’altro occhio, o si percepiscono “lampi luminosi” (fosfeni), o ancora se la
vista diminuisce in un settore periferico, é consigliabile un nuovo controllo oculistico.
I lampi di luce sono provocati dal corpo vitreo che tocca la retina .
Essi interessano in genere un solo occhio e durano una frazione di secondo.
II distacco posteriore di vitreo é più comune in persone miopi, di età superiore ai 50 anni che sono stati sottoposti ad intervento di cataratta.

COSA FARE?
Nella quasi totalità dei casi la retina non subisce conseguenze e non é necessario prendere alcun provvedimento. Quando i corpi mobili intralciano una buona visione é utile provare a muovere gli occhi e la testa cercando di spostarle al di fuori del campo visivo. In sostanza é necessario imparare a convivere con le proprie mosche volanti, che con il tempo tenderanno comunque a diminuire ed a diventare meno fastidiose.
MOSCHE VOLANTI E MIOPIA
Nei rari casi in cui la retina venisse danneggiata, potrebbe essere il caso di intervenire con il laser o chirurgicamente per riparare le rotture retiniche.
Nella miopia di solito l’occhio è più lungo della norma, con pareti e retina piú sottili.
Di conseguenza il rischio di sviluppare rotture retiniche o un distacco di retina aumenta proporzionalmente al grado di miopia, e puó essere fino a 50 volte superiore a quello di una persona che non ha nessun difetti di vista.
Per questo motivo é utile un controllo annuale del fundus, che permette di evidenziare eventuali alterazioni retiniche che possono portare ad un distacco della retina.
TRATTAMENTO LASER
Ci sono vari tipi di alterazioni retiniche. Le piú pericolose sono quelle che esercitano una trazione sulla retina o su cui si formano dei fori dello spessore retinico.
Queste degenerazioni si formano sulla periferia della retina, zona che non é utile per la visione.
L’opportunità di trattare preventivamente queste lesioni con il laser deriva da varie considerazioni che, caso per caso, tengono conto anche del tipo di vita condotta, dall’età del paziente ecc…
II laser causa una cicatrice intorno alla lesione, che la isola dalla circostante retina sana e previene un eventuale distacco retinico. Inoltre il laser é praticamente indolore e si esegue in una seduta ambulatoriale di pochi minuti con un anestetico in collirio.
Alcune degenerazioni retiniche non necessitano del trattamento laser, ma solo di essere tenute sotto osservazione negli anni. Controlli periodici sono necessari anche dopo avere eseguito un laser, per scongiurare lo sviluppo di nuove lesioni.

SECCHEZZA OCULARE

Normalmente, gli occhi vengono continuamente lubrificati dalla produzione di lacrime.
La chiusura continua delle palpebre (ammiccamento) distribuisce le lacrime sulla superficie corneale. Le lacrime sono costituite da importanti sostanze nutritive per la superficie oculare e sostanze che prevengono le infezioni.
La secchezza oculare può essere causata o da una scarsa produzione delle lacrime stesse o da una eccessiva evaporazione delle lacrime. Per questo motivo le lacrime possono diventare più concentrate e provocare infiammazioni e irritazioni.
E’ una malattia molto frequente, che colpisce a qualsiasi età ma soprattutto nell’età avanzata, con maggior frequenza nelle donne nel periodo menopausale a causa dello squilibrio ormonale a cui va incontro, inevitabilmente. Infatti il calo degli estrogeni e dei progestinici incide in maniera importante nel meccanismo di produzione delle lacrime.
La secchezza oculare, fortunatamente, non danneggia la vista, ma in ogni caso può diventare intollerabile.

SINTOMI
I più importanti sintomi sono:
• bruciori
• sensazione di corpo estraneo o vero e proprio dolore di tipo puntorio
• occhi rossi e fotofobia
• secrezione mucosa sulle ciglia
• difficile apertura delle palpebra al risveglio

I sintomi possono essere provocati da:
• ridotta frequenza di chiusura delle palpebre (diminuzione ammiccamento), per esempio nella lettura, nel guidare, nel lavoro al computer o nel guardare la televisione
• esposizione a smog, polvere, fumo di sigarette
• aria condizionata o ambiente secco in genere

CAUSE
La causa più frequente è l’incapacità da parte delle ghiandole lacrimali palpebrali di produrre le lacrime, legato al processo naturale di invecchiamento. Alcuni farmaci come quelli usati nell’ipertensione arteriosa o nelle malattie renali, o i farmaci tranquillanti o gli ansiolitici possono causare una riduzione della produzione di lacrime. Raramente l’occhio secco può far parte di una sindrome come la S. di Sjogren, che insorge nelle persone affette da Artrite reumatoide o altre patologie autoimmunitarie.
Alcuni pazienti lamentano lacrimazione abbondante. Questo è un effetto paradosso, in quanto la superficie oculare asciutta è uno stimolo continuo per le ghiandole lacrimali a produrre più lacrime per cui il paziente sente l’occhio bagnato. Comunque la lacrima prodotta è così alterata che non riesce a lubrificare la superficie oculare per cui i sintomi persistono.

VISITA OCULISTICA
La visita oculistica riveste un ruolo importante. Infatti l’oculista può valutare la quantità e la qualità della lacrima ed eventuali danni alla superficie corneale.
La quantità di lacrime viene valutata mediante il test di Shirmer, cioè mediante delle striscie di carta bibula che vengono poste piegate all’interno dell’occhio. In questo modo si misura la quantità di lacrima prodotta dopo 5 minuti.
La qualità della lacrima viene valutata con il BUT (cioè break up time o tempo di rottura del film lacrimale). Un colorante, cioè la fluoresceina viene disciolta nel film lacrimale e con un particolare filtro di luce blu si evidenzia la lacrima. Il film lacrimale, in genere, si rompe dopo 15 secondi o più. Se la rottura del film lacrimale si verifica prima dei 10 secondi si è in presenza di un occhio secco.

TERAPIA
Pertanto è lo specialista oculista che durante la visita mette in evidenza la situazione della superficie oculare e del film lacrimale e suggerisce l’eventuale terapia con dei sostituti lacrimali.
Le lacrime artificiali possono essere usate con tutta tranquillità anche per lunghi periodi, in quanto sono sostanze inerti che non vengono assorbite dall’occhio. Pertanto l’uso cronico non crea problemi né localmente (agli occhi) né sistemicamente (a tutto l’ornganismo). Per l’uso frequente sono più indicati i preparati monouso senza conservanti.
Nel caso la secchezza oculare è molto grave si può arrivare alla chiusura dei canalini lacrimali (quei sottili canali che convogliano le lacrime al naso) con dei tappi rimovibili in silicone. Questo intervento può aiutare a mantenere umidi gli occhi.

CONSIGLI PRATICI
1. APPLICARE LE LACRIME ARTIFICIALI COME CONSIGLIATO DALL’OCULISTA
2. TENERE IL MONITOR DEL COMPUTER PIU’ BASSO COSTRINGENDO GLI OCCHI A GUARDARE IN BASSO MENTRE SI STA LAVORANDO. IN QUESTO MODO SI RALLENTA L’EVAPORAZIONE DELLE LACRIME.
3. BERE TANTI LIQUIDI E QUINDI TENERE IL CORPO BEN IDRATATO
4. USARE UN UMIDIFICATORE A CASA O AL LAVORO SE L’ARIA E’ SECCA A CAUSA DELL’ARIA CONDIZIONATA O DEI RISCALDAMENTI.
5. INDOSSARE OCCHIALI AVVOLGENTI O CON PROTEZIONE LATERALE QUANDO SI VA IN BICICLETTA O VI E’ MOLTO VENTO-CONDIZIONI CHE FAVORISCONO L’EVAPORAZIONE DELLE LACRIME.
6. EVITARE LUOGHI DOVE C’E’ FUMO DI SIGARETTE, POLVERI, ARIA CHIUSA E SECCA, TUTTE CONDIZIONI CHE POSSONO IRRITARE GLI OCCHI.

OCCHIO E DIABETE

IL DIABETE
II diabete é caratterizzata da valori di glicemia (zuccheri nel sangue) al di sopra della norma, per cui è necessario una dieta particolare e l’assunzione di speciali terapie. Queste si basano sull’uso di insulina (iniezioni) o pastiglie detti ipoglicemizzanti orali.
L’aumento della glicemia danneggia i vasi di sanguigni di tutto l’organismo, con predilezione per quelli di
minor diametro (capillari), compresi quelli della retina.
La retina é la delicata membrana all’interno dell’occhio che raccoglie le immagini per poi
trasmetterle al cervello. Pertanto la retinopatia diabetica è una manifestazione localizzata (all’occhio), della malattia diabetica, che può portare alla perdita parziale o anche totale della vista.

LA RETINOPATIA DIABETICA
Nella fase iniziale della retinopatia diabetica nei capillari retinici si creano delle zone di “indebolimento” e delle zone di “ispessimento”.
Nelle zone di indebolimento si possono dilatare e formare così i cosiddetti “microaneurismi”, da cui può trasudare la parte liquida del sangue e determinare un “edema” retinico o lasciar passare delle sostanze proteiche o grasse che accumulandosi formano i cosiddetti “essudati duri”. In taluni casi i capillari possono rompersi, causando delle microemorragiole o delle vere e proprie emorragie all’interno della retina o del corpo vitreo ad essa adiacente.

Nel caso in cui le pareti dei capillari si ispessiscono possono causare una chiusura parziale o totale dei vasi determinando una interruzione del trasporto di sostanze nutritive e di ossigeno alla retina stessa. In tal caso si possono evidenziare delle zone retiniche biancastre che vengono chiamate “fiocchi cotonosi” o aree ischemiche; conseguentemente la chiusura dei capillari determina una proliferazione di nuovi capillari dalle zone di retina integra. Questo fenomeno viene chiamato “neovascolarizzazione. Questi capillari neo-formati in maniera veloce e disordinata sono anormali e fragili, per cui possono rompersi facilmente causando altre emorragie.

Da questa descrizione, pertanto; si possono distinguere due tipi di retinopatia diabetica:

1- Forma non proliferante.
I vasi alterati presentano zone di indebolimento, con dilatazione della parete (microaneurismi) e sanguinamento (microemorragiole retiniche).
Successivamente possono crearsi edema (quando dalle pareti alterate dei capillari trasuda del liquido) e/o ischemia ( quando la retina riceve sangue in quantità insuffíciente).

2- Forma proliferante.
Quando i capillari retinici occlusi sono numerosi, compaiono ampie zone di sofferenza retinica (aree ischemiche ed essudati molli o cotton-wool spots). Queste zone di retina sofferente, nel tentativo di supplire alla ridotta ossigenazione,
reagiscono stimolando la crescita di nuovi vasi sanguigni (neovasi). Questi neovasi sono anomali perché hanno una parete molto fragile e crescono a caso sulla superficie della retina, come abbiamo accennato prima; essendo molto fragili possono sanguinare, dando luogo a emorragie vitreali, e di conseguenza formando tessuto cicatriziale, il quale, contraendosi progressivamente, può provocare il raggrinzimento e/o il distacco della retina.
Il distacco della retina in questo caso viene definito “trazionale” e necessita di un intervento chiamato “vitrectomia”.

SINTOMI
I sintomi dipendono dalla localizzazione delle lesioni dei capillari: nel caso in cui interessano il centro della retina, ovvero la macula, il paziente diabetico avverte una riduzione della vista da vicino (lettura).
Nella maggior parte dei casi, però, la retinopatia diabetica è silente in quanto vengono colpite le zone periferiche e medio-periferiche retiniche e solo quando le alterazioni colpiscono il centro delle retina e quindi hanno raggiunto una certa estensione, il paziente avverte qualche disturbo visivo. Il calo imrpovviso della vista, del resto, si verifica solo quando si ha una emorragia nel vitreo (emovitreo) o una occlusione di uno dei grossi vasi sanguigni retinici (trombosi), bloccando di fatto il flusso sanguigno retinico.

DIAGNOSI
Come abbiamo detto prima un calo di vista si manifesta solo quando le alterazioni della retina coinvolgono la parte
centrale (macula); per cui la retinopatia diabetica può essere presente ma non causare alcun disturbo.
Pertanto l’unico modo per scoprire alterazioni dei vasi retinici è quello di sottoporsi ad una visita oculistica completa compreso l’esame del fondo dell’occhio dopo aver dilatato la pupilla mediante un collirio.
Lo specialista potrebbe richiedere fotografie della retina o l’esecuzione di una fluorangiografia retinica, esame che richiede la ripresa di fotografie ingrandite del fondo dell’occhio dopo iniezione endovena di un colorante permettendo di riconoscere e clasificare la retinopatia diabetica. La fluorangiografia potrà essere ripetuta ad intervalli stabiliti per ogni singolo paziente, allo scopo di valutare l’evoluzione e pianificare gli eventuali trattamenti. La fluorangiografia, in genere, è ben tollerata, anche se alcuni pazienti possono presentare nausea e raramente vomito. Per la massima parte i pazienti lamentano un notevole abbagliamento dovuto al flash della macchina fotografica. Comunque la vista tornerà esattamente come prima, non appena la pupilla tornerà alle dimensioni normali. Il colorante che si usa per l’esame fluorangiografico è giallastro e può tingere la pelle per alcune ore; verrà eliminato nelle urine che assumeranno un colore vivace per circa un giorno.
TERAPIA
La miglior terapia consiste nel prevenire lo sviluppo della retinopatia.
Lo stretto controllo della glicemia per evitarne gli sbalzi riduce molto il rischio a lungo termine di perdere la vista.
Se esistono problemi di alta pressione arteriosa o di elevate concentrazioni di grassi nel sangue, essi vanno normalizzati.
Anche l’esercizio fisico, come camminare velocemente o correre o andare in bicicletta o nuotare per 20 minuti circa al dì, è utile a mantenersi in forma ed aiuta a controllare la glicemia.
Qualsiasi paziente diabetico può sviluppare la retinopatia diabetica o averla già in corso senza saperlo. Per cui è fondamentale che il paziente diabetico sia valutato periodicamente da un medico specialista oculista che con l’esame della retina o fundus oculi può scoprire precocemente le lesioni iniziali e stabilire gli intervalli dei controlli successivi.
E’ dimostrato che un precoce trattamento laser della retinopatia puó rallentare o prevenire la sua progressione, mentre lasciata a sé stessa la retinopatia può portare alla cecitá.
Il trattamento della retinopatia diabetica prevede l’uso del laser. Il raggio laser è costituito da una luce molto concentrata che crea delle piccole lesioni termiche che possono saldare o distruggere il tessuto “malato”. Questa capacità del laser viene chiamata “fotocoagulazione”.
Con la fotocoagulazione laser si può ridurre l’edema retinico maculare o si distruggono le aree ischemiche che stimolano la crescita di vasi anomali, scongiurando la possibilità di sanguinamento.
In genere il laser viene usato con tre tipi di approccio:
1- trattamento focale, con il quale vengono trattate piccole zone di una certa pericolosità;
2- trattamento a griglia, per trattare l’edema maculare Una serie di applicazioni concentriche dell’area centrale che serviranno per favorire l’assorbimento del liquido e delle sostanze fuoriuscite dai capillari.
3- trattamento panretinico, usato in caso di retinopatia priliferante o pre-proliferante. Questo trattamento è diffuso a tutte le aree periferiche per ridurre la crescita dei neovasi anormali; ha purtroppo l’effetto di danneggiare il campo visivo periferico.
Il trattamento laser viene effettuato senza ricovero, dilatando la pupilla con un collirio. Non appena la pupilla è dilatata, si instilla un collirio anestetico e si applica all’occhio una lente a contatto che permette di focalizzare il laser con estrema precisione sulla retina.

In casi di emorragie endoculari persistenti o distacco retinico trazionale é indicato l’intervento
chirurgico di vitrectomia; cioè l’asportazione del corpo vitreo.
Inoltre, durante l’intervento vengono tagliate le membrane cicatriziali che distorcono la retina e quest’ultima,
se é distaccata, viene riposizionata. E’ chiaro che quanto più tempo la macula rimane distorta e quanto più grave sarà la perdita della vista permanente.
E’ dimostrato che una diagnosi ed un trattamento precoci rappresentano la migliore protezione contro la perdita della vista.

I CONTROLLI OCULISTICI NEL PAZIENTE DIABETICO
1- Un controllo al momento della diagnosi nel caso di diabete dell’adulto.
2- Se invece il diabete esordisce prima dei 20 anni il primo controllo é sufficiente dopo 2 anni.
3- Una visita annuale é in genere sufficiente, in quanto i danni progrediscono lentamente.
4- Le donne diabetiche in stato di gravidanza dovrebbero fare una visita durante il primo trimestre, dato che la retinopatia può avanzare rapidamente.
5- Una volta diagnosticata una retinopatia diabetica, lo specialista indicherà la scadenza più opportuna per il controllo successivo.
6- Se é necessario controllare gli occhiali da vista, é importante mantenere un buon compenso glicemico per parecchi giorni prima della visita, in quanto occhiali che vanno bene durante i periodi in cui la glicemia non é controllata potranno non essere idonei per una situazione di buon controllo metabolico.
7- Fare un controllo immediato se si notano alterazioni della vista che non sono associate a sbalzi di glicemia, soprattutto se interessano un solo occhio.