Chirurgia refrattiva

INTERVENTO DI CORREZIONE DELLA MIOPIA, ASTIGMATISMO E IPERMETROPIA CON LASER AD ECCIMERI

INTRODUZIONE

I difetti di vista, che hanno sino ad oggi trovato soluzioni negli occhiali e nelle lenti a contatto, possono ora avere una valida alternativa attraverso un trattamento effettuato con il laser ad eccimeri.
La chirurgia refrattiva trova le applicazioni più vantaggiose quando vi siano forti difetti di vista, che legano indissolubilmente il paziente all’occhiale oppure nelle differenze di refrazione tra un occhio e l’altro, specie dove non vi è tolleranza alle lenti a contatto e in alcune attività lavorative in cui i sussidi ottici creano innegabili svantaggi visivi.
Importante ricordare e sottolineare che ogni atto di chirurgia refrattiva si rivolge alla risoluzione delle sole caratteristiche ottiche, ma non modifica quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista. Infatti un miope con alterazioni retiniche che compromettono parte della sua funzionalità visiva non può sperare di vedere risolto questo problema da un intervento chirurgico a scopo refrattivo, né questo può costituire una assicurazione verso complicanze successive.
L’intervento può, d’altra parte, mirare a ridurre il potere degli occhiali o nelle migliore delle ipotesi eliminarlo del tutto con diminuzione dei fastidi e delle distorsioni che ad essi si accompagnano.

I DIFETTI DI VISTA

L’occhio è da considerare come una macchina fotografica, in cui l’obiettivo è costituito dalla cornea e dal cristallino, il diaframma dalla pupilla e la pellicola dalla retina.
La cornea e il cristallino mettono a fuoco le immagini sulla retina; gli stimoli luminosi attraverso il nervo ottico arrivano alla corteccia visiva nella regione occipitale in cui vengono elaborate. Se le immagini non cadono a fuoco sulla retina si ha un difetto visivo (miopia, ipermetropia astigmatismo).
Nell’ipermetropia (occhio più corto), la cornea e il cristallino hanno un potere di convergenza dei raggi luminosi minore rispetto alla lunghezza del bulbo, per cui le immagini cadono a fuoco dietro la retina.
Il paziente ipermetrope per mettere a fuoco modifica la curvatura del cristallino (accomodazione) e questo può provocare un affaticamento eccessivo (astenopia accomodativa) della messa a fuoco degli oggetti da vicino.

Nell’astigmatismo, le immagini vengono percepite distorte (una riga viene vista doppia), a causa del disomogeneo potere di messa a fuoco dei vari meridiani della cornea.

La presbiopia è la perdita della capacità di messa a fuoco da vicino a causa di un irrigidimento del sistema di messa a fuoco delle immagini (cristallino e muscolo ciliare). Si manifesta dopo i quarant’anni e va corretta con degli occhiali positivi.

L’anisometropia è una grossa differenza del difetto refrattivo tra un occhio e l’altro (superiore alle 3 diottrie). In questo caso la correzione con occhiali non è possibile; l’alternativa è l’uso di lenti a contatto. Se queste non sono ben tollerate l’occhio con il difetto maggiore non viene usato. In questi casi la chirurgia refrattiva può dare un ottimo aiuto.

IL LASER
Il laser ad eccimeri è in grado di asportare tessuto in modo estremamente preciso con una riproducibilità non raggiungibile da nessun altro mezzo.

Il termine eccimeri è la crasi di due termini inglesi, excited dimer. I dimeri sono formati da un gas nobile e da un alogeno. Si ottengono mediante una scarica elettrica che colpendo questi gas li trasforma in molecole biatomiche eccitate; quando ritornano allo stato naturale, separandosi, emettono una radiazione nell’ultravioletto. Il dimero che viene usato in chirurgia refrattiva è il fluoruro di argon (ArF) che emette radiazioni di lunghezza d’onda di 193 nm. E’ stato dimostrato che questa radiazione è ottimale per una migliore qualità e miglior precisione dell’ablazione.
La miopia e l’astigmatismo vengono eliminati asportando tessuto dalla porzione centrale della cornea. Al contrario nell’ipermetropia il tessuto viene eliminato nella parte periferica della cornea stessa. In entrambi i casi si modifica la curvatura della cornea.

TECNICHE OPERATORIE
Le tecniche attualmente più usate sono le seguenti:
1) PRK o cheratectomia fotorefrattiva di superficie
2) LASIK o cheratomileusi intrastromale fotorefrattiva
3) LASEK
La prima tecnica viene usata prevalentemente per miopie di basse diottrie e consiste nell’asportare il tessuto corneale in superficie previa eliminazione di uno strato sottilissimo della cornea stessa chiamato epitelio. Alla fine del trattamento viene applicata una lente a contatto terapeutica che verrà indossata dal paziente 24 ore su 24 per qualche giorno.
La seconda tecnica è usata per miopie più elevate o se il paziente vuole un recupero visivo più veloce e consiste nel creare uno sportellino corneale con una lama e nell’applicare il laser ad eccimeri nella parte più profonda della cornea stessa.
La terza tecnica (LASEK) prevede il sollevamento dell’epitelio corneale non l’asportazione come nella PRK.
Sia nel primo caso che nel secondo gli interventi sono completamente indolori, vengono effettuati in regime ambulatoriale e necessitano della sola instillazione di colliri anestetici.
Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser possono influenzare la guarigione e quindi il risultato per cui non è possibile fare una previsione assoluta circa la correzione ottica raggiungibile. Il 10%-15% del difetto corretto può residuare al termine del processo di guarigione da parte della cornea; questo non deve essere considerato un insuccesso.
Nelle settimane successive al trattamento si può verificare una ipermetropia transitoria di durata variabile che comporta una certa difficoltà nella lettura da vicino

Il recupero visivo completo si ottiene dopo un certo periodo di tempo, da due a sei mesi, a seconda del difetto visivo corretto.
Come effetto secondario indesiderato possono comparire nel primo periodo postoperatorio delle opacità corneali superficiali transitorie nell’ambito del processo di guarigione.
Queste opacità possono determinare iniziali riduzioni dell’efficienza visiva per un periodo di tempo che va da uno a sei mesi. In alcuni casi talune opacità non avvertite dal paziente possono essere evidenziate durante normali visite oculistiche anche a distanza di tempo dall’intervento.
Allo stesso modo nel periodo postoperatorio possono comparire delle irregolarità della superficie corneale che possono determinare temporanee riduzioni dell’acuità visiva e tendono a regredire nel tempo (1-6 mesi). In questo periodo e per questi motivi si può creare nel paziente una momentanea e giustificata disillusione. E’ bene, invece, che egli sappia che la cicatrice corneale è destinata a ridursi progressivamente e che non dovrebbe costituire alla fine ostacolo al raggiungimento di un risultato soddisfacente.
Altre difficoltà sono rappresentate dagli abbagliamenti e dal dolore sotto forma di sensazione di corpo estraneo e dalla lacrimazione che compare nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento; in questi casi può instaurarsi una terapia con analgesici comuni. Altri fenomeni che possono comparire nel postoperatorio sono gonfiore oculare, fotofobia e rossore intenso; tutti fenomeni che non devono allarmare il paziente.
Un effetto indesiderato importante da sottolineare è la percezione di aloni notturni attorno alle sorgenti luminose (fari di automobili), più o meno intensi in base al numero di diottrie e al diametro pupillare basale. Anche in questo caso possono permanere per un periodo variabile da 1 a sei mesi e in certi casi possono essere persistenti.
Il risultato finale è influenzabile dal trattamento medico locale (colliri); pertanto è importante seguire alla lettera la prescrizione del medico che mira a bloccare o ridurre al minimo il processo di cicatrizzazione messo in atto dalla cornea dopo il trattamento.
Nelle persone in cui sono presenti le prime manifestazioni della presbiopia, l’eliminazione completa della miopia comporterà la necessità di una correzione per vicino.
Nei casi in cui l’esigenza dell’intervento fosse dettata dalla partecipazione a concorsi (accademia militare, brevetti di volo), sarà premura del paziente informarsi circa le caratteristiche visive richieste dal bando, nonché della legittimità dell’intervento stesso ai fini concorsuali.
TECNICHE ALTERNATIVE

A- TECNICHE INCISIONALI

Queste tecniche prevedono l’esecuzione di alcuni tagli sulla superficie corneale per modificarne la curvatura. La cheratotomia radiale è la tecnica più conosciuta. Esistono anche le cosidette ‘Cheratotomie Curve’ per la correzione dell’astigmatismo miopico. Queste tecniche sono ormai in disuso perché il risultato è poco stabile e non prevedibile.
B TECNICHE INTRACORNEALI

Queste tecniche prevedono l’inserzione di particolari materiali plastici nello spessore corneale (nello stroma); Sono da ricordare in questa categoria gli anelli intrastromali. (Sono ancora in fase di sperimentazione).

L’epicheratoplastica consiste nell’applicazione di un disco di cornea, lavorato come se fosse una lente a contatto, proveniente da un donatore. Il disco di tessuto così ottenuto viene suturato, cioè cucito, sulla cornea correggendo il difetto di vista.

La termocheratoplastica con laser ad olmio, consiste nell’aumentare la curvatura centrale della cornea; questa viene ottenuta perché il laser colpendo la cornea causa una contrazione o retrazione della stessa. (Tecnica per la correzione dll’ipermetropia e dell’astigmatismo ipermetropico). Tecnica poco usata per la diminuzione dell’effetto con il passare del tempo.

C TECNICHE INTRAOCULARI

-Questa tecnica prevede l’inserzione al davanti o dietro l’iride, a seconda dei casi, di un cristallino artificiale. Queste tecniche sono riservate ai difetti visivi elevati che non possono essere corretti con il laser.

– Asportazione del cristallino ed inserzione di un cristallino artificiale. (Pseudofachia). Si tratta della stessa tecnica in uso oggi per gli interventi di cataratta.
D CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA
(Tecniche di espansione sclerale)

Un campo del tutto nuovo si è aperto da qualche anno, su questo nuovo trattamento. Le due tecniche maggiormente in uso sono:
– la sclerotomia ciliare anteriore (ACS-tecnica di Thornton)
– l’espansione sclerale (procedura di Schachar).
-Presbilasik

La prima tecnica prevede la creazione di una incisione radiale nella sclera sopra il muscolo ciliare. Questa procedura è giustificata dalla teoria secondo la quale l’accomodazione è determinata da un cambiamento di curvatura del cristallino determinato a sua volta dal rilasciamento del muscolo ciliare ad esso connesso mediante la zonula. Infatti quando il muscolo ciliare è rilasciato la zonula è contratta e la curvatura del cristallino si appiattisce permettendo la visione per lontano e viceversa. Con l’invecchiamento l’elasticità del cristallino viene persa per cui non riesce a modificare la curvatura.

La seconda tecnica prevede il posizionamento di quattro piccoli impianti di arco fissati parzialmente alla sclera sopra il corpo ciliare per allontanare lo stesso dal cristallino ed allargare lo spazio intorno alla lente. Secondo questa teoria infatti, il cristallino con l’andare avanti del tempo aumenta il suo diametro equatoriale, si sposta più vicino al muscolo ciliare, rendendo le fibre contrattili meno capaci di modificare la lunghezza della zonula e di conseguenza la curvatura del cristallino.
Numerose sono le varianti a queste tecniche. Quella più importante e promettente è quella di Fukasaku cioè la tecnica di impianto di espansione sclerale con Silicone. In questa tecnica dei tappini di silicone espandibile vengono suturati nell’ambito delle piccole incisioni sclerali per evitare la fibrosi e ritardare quindi la chiusura dell’incisione stessa.

Negli ultimi mesi diverse tecniche sono state proposte senza però aver avuto l’approvazione della comunità scientifica internazionale.